様式第３号

工　事　履　行　報　告　書

作成日　　　　　年　　月　　日
工事名		
工期	　  年 　 月 　 日から　　　　　　  年　  月 　 日まで	
月別	予定工程　（％）	実施工程　（％）	備考	
	［　 ］は工程変更後	[　 ]は予定工程との差		
　　 　年 　月	％[　　　　　％]	　　　％[ + ・ -　　　 ％]		
　　 　年 　月	　　　　％[　　　　　％]	　　　％[ + ・ -　　　 ％]		
　　 　年 　月	％[　　　　　％]　　	　　　％[ + ・ -　　　 ％]		
　　 　年 　月	　　　　％[　　　　　％]	　　　％[ + ・ -　　　 ％]		
　　 　年 　月	　　　　％[　　　　　％]	　　　％[ + ・ -　　　 ％]		
　　 　年 　月	　　　　％[　　　　　％]	　　　％[ + ・ -　　　 ％]		
　　 　年 　月	　　　　％[　　　　　％]	　　　％[ + ・ -　　　 ％]		
　　 　年 　月	　　　　％[　　　　　％]	　　　％[ + ・ -　　　 ％]		
　　 　年 　月	　　　　％[　　　　　％]	　　　％[ + ・ -　　　 ％]		
　　 　年 　月	　　　　％[　　　　　％]	　　　％[ + ・ -　　　 ％]		
　　 　年 　月	　　　　％[　　　　　％]	　　　％[ + ・ -　　　 ％]		
　　 　年 　月	　　　　％[　　　　　％]	　　　％[ + ・ -　　　 ％]		
（その他記載欄）	
注意				
　１　報告は、月報を標準としてください。
　２　予定工程は、完成までの予定出来高累計を記入してください。
　３　実施工程は、当該報告月までの出来高累計を記入してください。
　４ 工程表を添付してください。			
			
	以下 所沢市整理欄				
					
確認事項	リーダー	監督員	
□　工期の1/2が経過している。			
□　工期の1/2が経過するまでに実施すべき作業が行われている。			
□　既に行われた作業に要する経費が、請負代金額の1/2以上の
額に相当している（出来高が50％以上である）。