様式　１

指定管理者指定申請書

　(宛先)所沢市長

申請者　	住所又は所在地	　	
	商号又は名称	　	
	代表者職氏名	　	
	電話番号	　	

　次に掲げる公の施設につき、指定管理者の指定を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

公の施設の名称　　　　　　　　　ラーク所沢