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所沢市

人間ドック申込フォーム

以下の情報をご入力ください

・受診日の2週間から3週間程度前に、問診票と検査キットを郵送します。
・国外在住のかたで、一時帰国にあわせての受診を希望される場合は、郵送先の欄に郵便物を受け取れる日本国内の住所をご入力ください。
・お申し込みをいただいた後、当センターにて最新の空き状況を確認のうえ、3営業日以内に仮予約のご連絡をメールでお送りします。そのメールに返信をいただいた時点で本予約の完了となりますので、受診希望日は、お申し込み日より3週間以上先の日付をご入力ください。
・当センターからのメールを受信できるように、@tokorozawa.lg.jpを指定受信設定にしてください。

(注釈)和暦でご入力ください

(注釈)郵便番号からご入力ください。

(注釈)現住所が国外のかたは、必ずご入力ください。郵便番号からご入力ください。

(注釈)平日の日中に連絡のとれる電話番号(携帯電話等)をハイフンなしでご入力ください。

健診開始時間
どれかひとつお選びください


オプション検査(別料金)
複数選択が可能です















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