土壌基準に適合しない土砂の堆積確認申請書

土砂堆積に係る許可を受けた者が土壌基準に適合しない土砂を堆積しようとする場合で、人の健康に係る被害が生ずるおそれがない旨の確認を受けようとする場合、環境対策課に申請してください。
詳細につきましては、下記の根拠法令、関連リンクを参照ください。

所沢市土砂の堆積による土壌の汚染の防止に関する条例施行規則第4条

（1）住民票の写し又は法人の登記事項証明書
（2）土砂の堆積を行う土地の登記事項証明書
（3）土砂の堆積を行う部分を示す図面（配置図）
（4）土砂の堆積を行う土地の位置を示す図面（地図）
（5）使用する土砂の有害物質による汚染の状況を証する書面
（注記）登記事項証明書の添付の省略を希望する場合は、事前にご相談ください。