所沢市事故報告書・被災状況報告書

介護保険法に基づく、運営に関する基準において、事故が発生した場合は、介護保険事業者から保険者である所沢市にご報告ください。
詳細は「介護保険サービス提供時における事故報告について(PDF:190KB)」をご参照ください。

事故が発生した場合に事業者の対応としては、次のとおりとする。
(1) 利用者の生命、身体及び健康を最優先し、迅速、適切かつ誠実に対応し、利用者家族へ連絡するとともに必要な措置を講じること。
(2) 利用者が受傷状態を正確に伝えられない場合や、職員等がいない場所で事故が発生したため、その時の状況や受傷状態が確認できない場合等は、必ず医師の診察を受け、万全の措置をとること。この際、事故の対応による人数不足等で二次的な事故が発生しないよう注意すること。
(3)事故報告のためだけでなく、利用者家族とのトラブルの防止や損害賠償等の事態に備えるためにも、事故発生時の状況や職員の対応、関係各所への連絡時間・指示内容などについて記録をまとめること。

事業者側の責任や過失の有無に係わらず、利用者の自己責任及び第三者の過失による事故も報告するものとする。

(1)第1報は、少なくとも別紙様式内の1から6の項目までについて可能な限り記載し、事故発生後速やかに、遅くとも5日以内を目安に提出すること。
(2)その後、状況の変化等必要に応じて、追加の報告を行い、事故の原因分析や再発防止報告策等については、作成次第報告すること。
(3)当該事故対応が長引く場合は必要に応じてその旨を文書により報告
※利用者の処遇に緊急かつ重大な事故を与える場合は、取り急ぎ経過のみを報告し、後日改めて事故報告書及び再発防止報告書の提出とすることはかまわない。
※事故対応が長引く場合とは、事故報告提出時に対象者が意識不明などにより状況が確定しない場合などを指す。

(1)保険者
(2)介護保険サービス提供事業所が所在する地の市町村又は特別区
(3)埼玉県（地域密着型サービスを除く）

※ 報告には利用者の個人情報が含まれるため、取扱には十分注意すること。報告書は電子申請又は郵送を基本とするが、希望があれば持参も可とする。

電子申請での提出が可能ですので、下記リンク、またはQRコードからアクセスの上ご利用ください。

所沢市電子申請システム（外部サイト）（外部サイト）

注記：当サービスは利用者登録をすることなく利用が可能です。
【おすすめポイント】
・書類が介護保険課に到達したことが、申し込み完了通知により分かる（到達漏れを防げる）
・修正が必要な場合、「申込内容照会」画面から修正することが可能（修正から再送信までが簡単）
・「申込内容照会」画面から処理状況（進捗）の確認ができる（気になったその時に確認できる）
・セキュリティが電子メールより強固（安心・安全）

※電子申請をご利用できない場合は郵送又は持参でご提出をお願いいたします。
　（個人情報の観点からFAX・メールでの提出は原則、不可）

電子申請による提出方法の説明資料です。

はじめてお使いになる場合やご不明な場合は

ぜひご一読くださいますようお願い致します。

非常災害発生時における介護保険施設の被災状況を円滑に把握するために被害（浸水や建物の破損等）があった場合は、下記にある様式「被災状況整理表」に記載の上、ご報告をお願いいたします。

所沢市内に所在し、かつ所沢市が所管する以下の施設はご報告をお願い致します。

• 地域密着型介護老人福祉施設
• 地域密着型特定施設入居者生活介護
• 認知症対応型共同生活介護
• 小規模多機能型居宅介護
• 看護小規模多機能型居宅介護

被災した場合、本表をご提出ください。

以下のいずれかによる方法

• 電子申請
• メール

電子申請での提出が可能ですので、下記リンク、またはQRコードからアクセスの上ご利用ください。

所沢市電子申請システム（外部サイト）（外部サイト）

注記：当サービスは利用者登録をすることなく利用が可能です。
【おすすめポイント】
・書類が介護保険課に到達したことが、申し込み完了通知により分かる（到達漏れを防げる）
・修正が必要な場合、「申込内容照会」画面から修正することが可能（修正から再送信までが簡単）
・「申込内容照会」画面から処理状況（進捗）の確認ができる（気になったその時に確認できる）
・セキュリティが電子メールより強固（安心・安全）

※電子申請をご利用できない場合はメールでご提出ください。

電子申請による提出方法の説明資料です。

はじめてお使いになる場合やご不明な場合は

ぜひご一読くださいますようお願い致します。