原子爆弾被爆者葬祭費支給申請書

被爆者の方の葬祭費を申請するための書式です。

支給額
5万円
支給要件

• 所沢市在住の被爆者健康手帳所持者が亡くなり、葬儀を行った場合に葬儀執行者へ支給します
• 申請日から遡って1年以内に、被爆者健康手帳所持者が亡くなっていること
• 過去に同じ被爆者に対する葬祭費の支給を受けていないこと

Ａ4

福祉総務課に持参

• 申請書（窓口でお渡し又はホームページよりダウンロード）

• 被爆者健康手帳

• 会葬礼状（又は葬儀の領収書）

• 葬儀執行者の銀行の口座番号が確認出来るもの（通帳又は銀行のキャッシュカード）

• 死亡診断書（死亡届）の写し（参考資料としてお持ちください）