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様式第3号の3 重度心身障害児等医療費請求書(社保・国保組合)

更新日:2019年5月16日

内容

重度心身障害児等医療費助成のうち、医療機関が受給者本人に代わって助成医療費の請求をするための様式で、所沢市国民健康保険以外の加入者用のものです。

用紙サイズ

A4

申請方法

障害福祉課に持参又は郵送。

注釈:受付時間は、平日午前8時30分から午後5時15分までです(土曜、日曜、祝休日、年末年始は取扱いができませんので、予めご了承ください)。

注意事項

請求にあたっては、重度心身障害児等医療費助成受給者が、医療機関請求内容の確認等のため押印が必要となり、また医療機関が請求するにあたっても請求者の押印が必要となります。

協定医療機関様へのお願い

下記の場合には、この請求書での請求は出来ません。

  1. 保険診療の一部負担金が、受給者一名につき1ヶ月21,000円以上の場合(※調剤は処方元ごと)
  2. 特定疾病や特定疾患、又は自立支援医療等、他の公費で受診した場合
  3. 入院した場合
  4. 70歳以上高齢受給者証の該当者や後期高齢者医療の加入者の場合

このような場合には、受給者様より費用を領収してください。
「重度心身障害児等医療費交付申請書」により市から受給者様へ支給する償還払いの扱いとなります。
または、医療費交付申請書にある医療機関記入欄にご記入いただきお渡しください。

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お問い合わせ

所沢市 福祉部 障害福祉課
住所:〒359-8501 所沢市並木一丁目1番地の1 高層棟1階
電話:04-2998-9116
FAX:04-2998-1147

a9116@city.tokorozawa.lg.jp

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所沢市役所

〒359-8501 埼玉県所沢市並木一丁目1番地の1 電話:04-2998-1111(代表)市役所へのアクセス各課の連絡先と業務

開庁時間

月曜日から金曜日の午前8時30分から午後5時15分(祝休日・年末年始〔12月29日から1月3日〕を除く)開庁時間以外の窓口

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