【事業者用】居宅サービス計画関係に係る情報提供

指定居宅（施設）サービス計画作成のために、要介護認定を受けている方の認定調査結果や主治医意見書が必要な場合には、「居宅サービス計画等関係情報提供依頼書（様式第3号）」にてご依頼ください。

• 被保険者に係る居宅サービス計画、施設サービス計画及び介護予防サービス計画の作成等

• 指定居宅介護支援事業者の介護支援専門員
• 介護保険施設の介護支援専門員
• 指定介護予防支援事業者の保健師、看護師、社会福祉士及び主任介護支援専門員

• 認定調査結果（概況調査を除く）
• 主治医意見書
• 介護認定審査会会議録（一次判定、前回認定結果、変更の指標、審議内容を除く）

• 依頼者の本人確認証明書（介護支援専門員証等）

• 所沢市役所介護保険課窓口または郵送

注記：郵送で依頼される場合は、94円切手を貼った返信用封筒も同封してください。

• 「居宅（介護予防）サービス計画作成等依頼（変更）届出書（様式第11号）」が未提出の場合は併せて提出して下さい。未提出の場合は情報を提供できません。

• 介護保険施設の介護支援専門員が依頼する場合、契約書等の写しを確認させていただきます。
• 申請時に被保険者の同意の署名をいただいていない場合は、「居宅サービス計画関係情報提供依頼書（様式第3号）」の同意書欄の記入が必要となります。

介護保険課窓口にて依頼する場合、情報提供に時間がかかってしまうときがありますので、「ＦＡＸ送信用紙（様式第3号用）」にて事前にお送りください。

市役所に受け取りに来る前に、あらかじめ申請をしておくことが可能です。電子申請であれば、ＦＡＸの送信が不要なほか、紙の依頼書を窓口にお持ちいただく必要もありません。ぜひご活用ください。

• 電子申請ができるのは、認定申請時に情報提供について同意をしている方の分のみです。
• 電子申請をいただいた後、介護保険課で準備するためにお時間をいただきます。申請の翌日以降にお越しいただくようご協力をお願いいたします。なお、至急で情報提供を希望される場合は、紙の依頼書にて直接窓口でご申請ください。
• 電子申請の場合でも受取りの際に、担当者の本人確認証（代理の場合は、代理の方が担当者と同じ事業所とわかるものも一緒に）および複写代がいままでどおり必要です。
• 郵送でのやり取りを希望される場合は電子申請が使えませんので、一度介護保険課までお問い合わせください。