【事業者用】介護報酬算定要件確認に係る情報提供

介護報酬の算定要件を確認するために、要介護認定を受けている方の認定調査結果や主治医意見書が必要な場合には、「介護報酬算定要件確認情報提供依頼書（様式第4号）」にてご依頼ください。

介護報酬算定要件の確認

• 指定居宅介護支援事業者の介護支援専門員
• 介護保険施設の介護支援専門員
• 指定介護予防支援事業者の保健師、看護師、社会福祉士及び主任介護支援専門員

• 認定調査結果（概況調査を除く、必要な限度のみ）
• 主治医意見書（必要な限度のみ）

• 依頼者の本人確認証明書（介護支援専門員証等）
• 契約書等の写し

• 所沢市役所介護保険課窓口または郵送

注記：郵送で依頼される場合は、94円切手を貼った返信用封筒も同封してください。

• 申請時に被保険者の同意の署名をいただいていない場合は、「介護報酬算定要件確認情報提供依頼書（様式第4号）」の同意書欄の記入が必要となります。

介護保険課窓口にて依頼する場合、情報提供に時間がかかってしまうときがありますので、「ＦＡＸ送信用紙（様式第4号用）」にて事前にお送りください。