介護報酬査定要件確認に係る情報提供（様式第4号）

介護報酬の算定要件を確認するために、要介護認定を受けている方の主治医意見書または認定調査結果の情報提供を依頼される場合には、「介護報酬算定要件確認情報提供依頼書（様式第4号）」にて、依頼をしていただきます。
依頼は、市の窓口にお越しいただくか、郵送していただくかのどちらかになります。
なお、複写実費として1枚につき5円をいただいておりますので、ご了承ください。

• 指定居宅介護支援事業者の介護支援専門員
• 指定介護予防支援事業者の保健師、看護師、社会福祉士及び主任介護支援専門員
• 介護保険施設の介護支援専門員

• 主治医意見書　
• 認定調査結果（医師の判定がない場合や主治医意見書を用いることについて同意が得られない場合のみ）

• 介護報酬算定要件確認情報提供依頼書（様式第4号）
• 依頼者の身分証明書（介護支援専門員登録証など）
• 複写代（1枚につき5円）

※複写代は被保険者によって異なります。また、郵送でやりとりする場合は対応が異なりますので、一度介護保険課までお電話にてお問合せください。