【事業者用】居宅サービス計画関係に係る情報提供

指定居宅（施設）サービス計画作成のために、要介護認定を受けている方の認定調査結果や主治医意見書が必要な場合には、「居宅サービス計画等関係情報提供依頼書（様式第3号）」にてご依頼ください。

・被保険者に係る居宅サービス計画、施設サービス計画及び介護予防サービス計画の作成等

・指定居宅介護支援事業者の介護支援専門員
・介護保険施設の介護支援専門員
・指定介護予防支援事業者の保健師、看護師、社会福祉士及び主任介護支援専門員

・認定調査結果（概況調査を除く）
・主治医意見書
・介護認定審査会会議録（一次判定、前回認定結果、変更の指標、審議内容を除く）

・依頼者の本人確認証明書（介護支援専門員証等）

・所沢市役所介護保険課窓口または郵送
注記：郵送で依頼される場合は別途で案内することがありますので、事前に介護保険課へお問い合わせください。

・「居宅（介護予防）サービス計画作成等依頼（変更）届出書（様式第11号）」が未提出の場合は併せて提出して下さい。未提出の場合は情報を提供できません。

・介護保険施設の介護支援専門員が依頼する場合、契約書等の写しを確認させていただきます。
・窓口にて依頼される場合は、複写実費代として情報提供書類1枚につき5円をいただいておりますので、ご了承下さい。
・申請時に被保険者の同意の署名をいただいていない場合は、「居宅サービス計画関係情報提供依頼書（様式第3号）」の同意書欄の記入が必要となります。

介護保険課窓口にて依頼する場合、情報提供に時間がかかってしまうときがありますので、「ＦＡＸ送信用紙（様式第3号用）」にて事前にお送りください。