所沢市要介護認定等の審査判定に係る情報提供（様式第2号）

　介護保険の要介護認定を受けている方の、認定調査結果や主治医意見書の情報提供を依頼される場合には、「所沢市要介護認定等情報提供依頼書」にて、依頼をしていただきます。依頼は、市の窓口にお越しいただくか、郵送していただくかのどちらかになります。
　また、主治医意見書の情報提供は意見書作成医の同意を確認してからになりますので、提供までに数日かかってしまう場合がございます。来庁時に主治医意見書の提供を希望される方は、あらかじめ市に連絡してからお越し下さい。
　なお、複写実費として1枚につき5円をいただいておりますので、ご了承ください。（介護老人福祉施設への入所申し込みの場合、認定調査結果は無料となります。）

• 被保険者
• 被保険者の家族
• 指定介護人（被保険者が認知症等で判断能力に欠ける場合において、被保険者に代わってその利益のために情報提供に係る手続きを行うことが相当と認められる介護人）

• 認定調査結果（概況調査を除く）
• 主治医意見書
• 介護認定審査会議事録（介護認定審査会の適正な運営を妨げるおそれのある情報は除く）

• 所沢市要介護認定等情報提供依頼書（様式第2号）
• 依頼者の身分証明書（マイナンバーカード・運転免許証・保険証など）
• 被保険者との続柄を証明できる住民票又は戸籍謄・抄本（依頼者が被保険者又は指定介護人の場合には必要ありません。また、住民票、戸籍謄・抄本をお持ちでない方は市で確認を致しますが、確認には時間がかかるため、提供までに数週間を要しますのでご了承ください。）

• 指定介護人承認申請書
• 申請者の身分証明書（マイナンバーカード・運転免許証・保険証など）
• 被保険者との続柄を証明できる住民票又は戸籍謄・抄本

※住民票、戸籍謄・抄本をお持ちでない方は市で確認を致しますが、確認には時間がかかるため、提供までに数週間を要しますのでご了承ください。
※指定介護人の申請については、介護保険課にお問い合わせのうえお越しください。