介護保険の変更認定申請について

更新日:2021年4月30日

すでに要介護(要支援)認定を受け、介護サービスを受給されている方で、有効期間終了前に状態が変化した場合、認定を見直す申請をすることができます。
認定を見直す申請が必要になられた方は、郵送により申請書を提出していただくか、市の窓口にて提出してください。また、指定居宅介護支援事業所、地域包括支援センター、特別養護老人ホーム等の介護保険施設に申請の代行を依頼することもできます。
申請の際は、介護保険被保険者証をご持参ください。
なお、申請の手続きはまちづくりセンターではできませんので、お手数でも市役所介護保険課までお越しください。

介護保険〔要介護認定・要支援認定〕申請書(様式第7号)

内容

65歳以上の方と、40歳以上で医療保険の加入者の方が、介護が必要になり、新規で要介護(要支援)認定を受けるとき、認定の有効期間終了後も引き続き介護サービスが必要なとき、または、すでに要介護(要支援)認定を受けている方の心身の状態が著しく変化され、見直しが必要なときに使用する申請書です。

用紙サイズ

A4

申請方法

介護保険課に持参もしくは郵送
(40歳から64歳の方の新規の申請には、医療保険証も必要です。郵送の場合は写しを同封してください。)

注意事項

事前に介護保険課にご相談ください。

様式第7号申請書及び認定調査確認表をご提出下さい。


○申請書類(PDF版)

  ※両面印刷をしていただき提出をお願いします。


○申請書類(WORD版)

  ※両面印刷をしていただき提出をお願いします。

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お問い合わせ

所沢市 福祉部 介護保険課
住所:〒359-8501 所沢市並木一丁目1番地の1 高層棟1階
電話:04-2998-9420
FAX:04-2998-9410

a9420@city.tokorozawa.lg.jp

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