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医療費が高額になったとき(70歳以上75歳未満の方)

更新日:2019年12月23日

医療費の自己負担額が高額になり、限度額を超えた場合、超えた分は高額療養費として、申請により支給されます。

目次

1.医療費の支払いについて

国民健康保険に加入中で70歳になられた方については、その翌月1日から使用できる高齢受給者証をお送りいたします。
※1日生まれの方についてはその月から使用することができます。

高齢受給者証を保険証とともに医療機関に見せることで、窓口での医療費のお支払いを、負担割合が1割または2割の方は『一般』の区分、3割の方は『現役並み所得者』(平成30年8月診療分以降は『現役並み3』)の区分の限度額に抑えることができます。

また非課税世帯の方につきましては、「限度額適用・標準負担額減額認定証」を発行して、保険証・高齢受給者証とともに医療機関に提示することで、『低所得者1』または『低所得者2』の区分の限度額に、窓口での医療費のお支払いを抑えることができます。
※平成30年8月診療分以降については、『現役並み1』及び『現役並み2』の方も「限度額適用・標準負担額減額認定証」の発行を受ければ、医療機関窓口での負担をそれぞれの区分の限度額に抑えることができます。

その上で、1ヶ月内に医療機関で支払った自己負担額をすべて合算し、下記の限度額を超えた部分については、申請により後から支給されます。その申請書は、該当月の約3ヶ月後にお送りいたします。
病院からの請求を元に計算しているため、発送時期が遅れる場合があります。

2.自己負担限度額

70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額は次のとおりです。

平成29年8月診療分から平成30年7月診療分まで

所得区分 市民税課税所得

外来(個人単位)

外来+入院(世帯単位)

現役並み所得者
(※注釈1)

145万円以上

57,600円

3回目まで:80,100円
+(総医療費-267,000円)×1%

4回目から:44,400円

一般

原則145万円未満

14,000円(年間144,000円上限)

3回目まで:57,600円

4回目から:44,400円

非課税世帯

低所得者2(※注釈2)

8,000円

24,600円

低所得者1(※注釈3)

8,000円

15,000円

平成30年8月診療分より以下の表のとおりに自己負担限度額が変更になります。
現役並み所得の方の区分が三つに分かれ、外来(個人単位)の限度額がなくなります。
また、一般の区分の方の外来の上限額が引き上げとなります。

平成30年8月診療分から
所得区分 市民税課税所得 外来(個人単位) 外来+入院(世帯単位)
現役並み所得者

(※注釈1)

現役並み3 690万円以上 3回目まで:252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
4回目から:140,100円

現役並み2

380万円以上 3回目まで:167,400円+(総医療費-558,000円)×1%

4回目から:93,000円

現役並み1 145万円以上

3回目まで:80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

4回目から:44,400円

一般 原則145万円未満 18,000円(年間144,000円上限) 3回目まで:57,600円
4回目から:44,400円
非課税世帯

低所得者2(※注釈2)

8,000円 24,600円

低所得者1(※注釈3)

8,000円 15,000円

所得区分は前年(1月から7月の診療分は前々年)の所得により判定されます。
「4回目から」というのは該当診療月から数えて過去12ヶ月以内で、4回以上高額療養費の支給を受けていた場合の限度額のことを差しています。

※注釈1
現役並み所得者とは、高齢受給者証の「一部負担金の割合」の欄に「3割」と記載されている方。
※注釈2
低所得者2とは、世帯主及び所沢市国民健康保険の加入者全員が住民税非課税である方。
※注釈3
低所得者1とは、世帯主及び所沢市国民健康保険の加入者全員が住民税非課税であり、その世帯の各所得が必要経費、控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたとき、0円となる方。

3.自己負担額の計算

【1】基本的な計算方法

  • 月の1日から末日までの受診について1ヶ月として計算します。
  • 1ヶ月内に医療機関で支払った自己負担額を、外来(個人ごと)と入院に分けて合算します。
  • まず、個人ごとに外来の限度額を適用します。
  • 個人ごとの外来分の計算後、世帯単位で入院分も含めて限度額を適用します。

【2】計算に含められないもの

  • 健康保険適用外のもの

例:自費分、先進医療、歯科での自由診療や材料差額診療等

  • 入院時の差額ベッド代・食事代

※医療の受診をされる場合に、災害やその他特別な事情により一部負担額の支払いが困難で、条件に当てはまるときには、減免が認められることがあります。

4.高額療養費の申請方法

通常、高額療養費に該当する世帯には、対象となる診療月の約3カ月後に、高額療養費支給申請書をお送りいたします。
※病院からの請求を基に計算しているため、その状況によっては発送時期が遅れる場合があります。

【1】申請に必要なもの

  • 高額療養費支給申請書
  • 官公署発行の身分証明書(国民健康保険証・運転免許証・パスポート等)
  • 該当の領収書

※医療機関の会計での端数処理等により、領収書記載の自己負担額と、申請書記載の自己負担額が異なる場合があります。申請書記載の自己負担額は、医療機関から所沢市国民健康保険への請求(レセプト)に基づいています。

  • 世帯主名義の口座がわかるもの
  • マイナンバーがわかるもの(世帯主・申請者・療養を受けた方の分)

【2】申請場所

  • 所沢市役所国民健康保険課の窓口(低層棟1階9番窓口)

※市民課と同じ並びにあります。

  • 郵送による申請もできます(【5】郵送による申請方法をご確認ください)

【3】申請期間

  • 診療月の翌月1日から2年以内

※2年を過ぎると時効になり、申請できません。

【4】支給金額の支払い方法

  • 世帯主名義口座に後日入金

振込日は

(1)1日から15日に申請を受け付けたものは、月末入金予定です。
(2)16日から31日に申請を受け付けたものは、翌月15日に入金予定です。
※申請期間、振込日は休祭日等により変更になります。

【5】郵送による申請方法

  • お送りした申請書に必要事項(世帯主振込口座、住所、電話番号、氏名、マイナンバー)をご記入のうえ、該当の領収書の写し本人確認書類の写しを一緒に郵送してください。
  • 平成28年1月1日以降に高額療養費の申請をされた方については、2回目以降のマイナンバーの記入と本人確認書類の写しの添付は不要です。
  • 郵送には同封されている返信用封筒をご利用ください。

5.高額療養費(外来年間合算)制度

平成29年8月から70歳以上の方の高額療養費制度の見直しが行われ、それに伴い年間を通じて高額な外来診療を受けている方の負担が増えないように、自己負担額の年間上限の制度が設けけられました。8月1日から翌7月31日までに、外来診療で支払った医療費が144,000円を超えた場合に、超えた部分が高額療養費として支給されます。対象となる世帯には、国民健康保険課から支給申請書をお送りいたします。

【1】支給対象

1 70歳以上75歳未満の方
2 基準日(7月31日)時点で高額療養費の自己負担額の区分が「一般」または「住民税非課税世帯」の方

※基準日(7月31日)時点で現役並み所得者に該当される場合は、計算期間(8月1日から翌7月31日まで)中に、「一般」または「住民税非課税世帯」区分に該当する期間があったとしても、外来年間合算の対象にはなりません。

【2】計算方法

計算期間  8月1日から翌7月31日まで
年間上限額 144,000円

計算期間において月毎の高額療養費に該当している場合は、そのうち外来診療分として支給した(支給される)金額を控除して計算します。


【3】申請に必要なもの

  • 支給申請書
  • 保険証、印鑑
  • 世帯主と手続に必要な方のマイナンバーがわかるもの
  • 世帯主名義の口座情報がわかるもの(金融機関名・支店名・口座種別・口座番号)
  • 自己負担額証明書(計算期間中に他の医療保険に加入されていた場合)

自己負担額証明書について

1 計算期間中に、他の医療保険(他の市町村の国民健康保険も含む)から所沢市の国民健康保険に変わった場合

以前に加入されていた医療保険の窓口に申請し、自己負担額証明書をもらってください。それを添えて、所沢市役所に申請をお願いします。自己負担額証明書は加入していた医療保険ごとに発行されます。

2 計算期間中に、所沢市の国民健康保険から他の医療保険に変わった場合

所沢市役所に申請していただくと、自己負担額証明書を発行しますので、それを添えて基準日(7月31日)時点で加入している医療保険に申請してください。

自己負担額証明書の発行に必要なもの

  • 印鑑
  • 来庁者の身分確認ができるもの
  • 世帯主と手続に必要な方のマイナンバーがわかるもの
  • 世帯主名義の口座情報がわかるもの(金融機関名・支店名・口座種別・口座番号)

【4】申請場所

所沢市役所国民健康保険の窓口(低層棟1階9番窓口)

6.高額介護合算療養費について

国民健康保険と介護保険の自己負担が高額になる場合に負担を軽減する制度です。
8月1日から翌年7月31日までの1年間における、国民健康保険と介護保険の自己負担額の合計が、下記の限度額を超えた場合、その超えた分が「高額介護合算療養費」として支給されます。
支給対象となる方には、国民健康保険から申請書をお送りいたします。

国民健康保険か介護保険のどちらかで自己負担額が0円の場合、対象外となります。
合算の対象となるのは、それぞれの保険において、1カ月の自己負担限度額を適用した上で負担する金額です。

平成30年7月診療分までの高額介護合算自己負担限度額
区分 自己負担限度額(年額)
現役並み所得者 67万円
一般 56万円
低所得者2 31万円
低所得者1 19万円

平成30年8月診療分からの高額介護合算自己負担限度額

区分 自己負担限度額(年額)
現役並み3 212万円
現役並み2 141万円
現役並み1 67万円
一般 56万円
低所得者2 31万円
低所得者1 19万円

お問い合わせ

所沢市 健康推進部 国民健康保険課
住所:〒359-8501 所沢市並木一丁目1番地の1 低層棟1階
電話:04-2998-9131
FAX:04-2998-9061

a9131@city.tokorozawa.lg.jp

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