医療費交付申請書（子ども・重度心身障害児等・ひとり親家庭等）

医療費受給資格者が助成医療費を申請するための様式です。

Ａ4

次のいずれかの方法によります。

• 市役所に郵送または持参（子ども医療費助成・ひとり親家庭等医療費助成はこども支援課、重度心身障害児等医療費助成は障害福祉課）。
• まちづくりセンターの窓口サービスグループまたは市民課サービスコーナーに持参。

注釈：受付時間は、平日午前8時30分から午後5時15分までです（土曜、日曜、祝休日、年末年始は取扱いができませんので、予めご了承ください）。

所沢市 こども未来部 こども支援課
住所：〒359-8501 所沢市並木一丁目1番地の1 高層棟2階
電話：04-2998-9124
FAX：04-2998-9035
MAIL：a9124@city.tokorozawa.lg.jp

所沢市 福祉部 障害福祉課
住所：〒359-8501 所沢市並木一丁目1番地の1 高層棟1階
電話：04-2998-9116
FAX：04-2998-1147
MAIL：a9116@city.tokorozawa.lg.jp