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障害福祉サービス費請求関連申請書

更新日:2018年2月15日

内容

障害福祉サービス費請求に関連する申請書です。

利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書

同一月において、複数の障害福祉サービス事業所を利用し、一月あたりの利用者負担額が、負担上限月額を超過することが予測される場合、どの事業所が利用者負担額の管理を行うのかを、市に届け出る様式です。

過誤申立て(取下げ)依頼書

国保連合会へ請求し、確定した(支払済みの)障害福祉サービス費の請求内容に誤りがあった場合に、請求を取下げるために提出する書類です。過誤申立ての上、再請求をする場合は、下記の手順でお願いします。

  1. 「過誤申立て(取下げ)依頼書」に必要事項を記入し、毎月20日までに担当課へ提出してください。
  2. 内容を訂正した請求を、翌月10日までに国保連合会へ提出してください。

用紙サイズ

A4

申請方法

障害福祉課へ持参または郵送により提出してください。
下記の場合はこども福祉課へ提出してください。

  1. 18歳未満の障害児にかかる利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書
  2. 障害児通所支援にかかる過誤申立て(取下げ)依頼書

窓口

  • 障害福祉課
    電話:04-2998-9116
    FAX:04-2998-1147
  • こども福祉課
    電話:04-2998-9223
    FAX:04-2998-9035

ダウンロード

利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書の様式

過誤申立て(取下げ)依頼書の様式

お問い合わせ

所沢市 福祉部 障害福祉課
住所:〒359-8501 所沢市並木一丁目1番地の1 高層棟1階
電話:04-2998-9116
FAX:04-2998-1147

a9116@city.tokorozawa.lg.jp

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以下フッターです。

所沢市役所

〒359-8501 埼玉県所沢市並木一丁目1番地の1 電話:04-2998-1111(代表)市役所へのアクセス各課の連絡先と業務

開庁時間

月曜日から金曜日の午前8時30分から午後5時15分(祝休日・年末年始〔12月29日から1月3日〕を除く)開庁時間以外の窓口

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