居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(様式11号)

更新日:2019年2月14日

内容

要介護(支援)認定者が居宅サービスを利用する場合に、利用計画(ケアプラン)をどの居宅介護支援事業者等に作成依頼するのか、市へ届け出る書式です。
平成28年1月1日より様式が変更になりました。

用紙サイズ

A4

申請方法

介護保険課へ郵送もしくは持参
(なるべく郵送での提出にご協力をお願いします。)

注意事項

  • 本人同意のもと、居宅介護支援事業所等から提出していただくよう、ご協力いただいております。
  • 提出いただいた届出書は毎月末で締めさせていただきます。

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お問い合わせ

所沢市 福祉部 介護保険課
住所:〒359-8501 所沢市並木一丁目1番地の1 高層棟1階
電話:04-2998-9420
FAX:04-2998-9410

a9420@city.tokorozawa.lg.jp

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