介護保険〔要介護認定・要支援認定〕申請書(様式7号)

更新日:2021年4月30日

内容

 65歳以上の方と、40歳以上で医療保険の加入者の方が、介護が必要になり、新規で要介護(要支援)認定を受けるとき、すでに要介護(要支援)認定を受けている方が認定の更新をするとき、または、すでに要介護(要支援)認定を受けている方の心身の状態が著しく変化され、見直しが必要なときに使用する申請書です。

用紙サイズ

A4

申請方法

介護保険課に持参もしくは郵送
(40歳から64歳の方の新規の申請には、医療保険証も必要です。郵送の場合は写しを同封してください。)
様式7号申請書及び認定調査確認表をご提出ください。

注意事項

 更新申請については、現在受けている要介護(要支援)認定の有効期間満了日の60日前から満了日までの間に更新手続きが必要です。直近1年以内に介護サービスを利用している方には、市から更新手続きの案内、申請書及び認定調査確認表を送付します。引き続き介護サービスを利用する方は申請書及び認定調査確認表をご提出ください。


○申請書類(PDF版)

  ※両面印刷をしていただき提出をお願いします。


○申請書類(WORD版)

  ※両面印刷をしていただき提出をお願いします。

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お問い合わせ

所沢市 福祉部 介護保険課
住所:〒359-8501 所沢市並木一丁目1番地の1 高層棟1階
電話:04-2998-9420
FAX:04-2998-9410

a9420@city.tokorozawa.lg.jp

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