介護保険被保険者証等の再交付申請書

更新日:2021年2月18日

内容

介護保険の被保険者証や負担割合証などを無くしてしまったとき、再交付を申請する様式です。

用紙サイズ

A4

申請方法

介護保険課に持参もしくは郵送

注意事項

  • 窓口でお受け取りになることができるのは下記の方となります。受取人の本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証、保険証等)をお持ちください。
    • 本人(被保険者)
    • 同居の家族
    • 法定後見人・保佐人・補助人(登記事項証明書をお持ちください)
  • 送付先設定届を提出済で、これまでに被保険者本人の介護保険関係書類の郵送物を受け取っていることが確認できた場合は、送付先となっている方にお渡しすることができますので、本人(送付先)確認書類をお持ちください。
  • 上記以外の方が窓口でお受け取りになる際は、被保険者本人からの委任が必要になりますので、申請書の下部にあります委任欄に双方が記入・押印のうえ、受取人の本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証、保険証等)を持参してください。
  • 郵送による申請の場合は、被保険者本人のご住所(送付先届により送付先を指定しているときは、その住所)へ郵送いたしますので、委任欄には記入しないでください。(記入された場合も、被保険者本人への郵送とさせていただきます。)

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お問い合わせ

所沢市 福祉部 介護保険課
住所:〒359-8501 所沢市並木一丁目1番地の1 高層棟1階
電話:04-2998-9420
FAX:04-2998-9410

a9420@city.tokorozawa.lg.jp

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