介護保険被保険者証等の再交付申請書

介護保険の被保険者証や負担割合証などを無くしてしまったとき、再交付を申請する様式です。

A4

介護保険課に持参もしくは郵送

窓口でお受け取りになることができるのは下記の方となります。受取人の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、保険証等）をお持ちください。

• 本人（被保険者）
• 同居の家族
• 法定後見人・保佐人・補助人（登記事項証明書をお持ちください）
• 送付先設定届にて送付先となっている方（すでに送付先設定届を提出済で、これまでに被保険者本人の介護保険関係書類の郵送物を受け取っていることが確認できた場合）

上記以外の方が窓口でお受け取りになる際は、被保険者本人からの委任が必要になります。
申請書下部の委任欄を記入・押印のうえ、受取人の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、保険証等）を持参ください。委任欄を使用せず、委任状でも可能です。なお、委任欄（委任状）は、委任者本人の意思にもとづくお手続きであることを証明するものです。したがって、委任欄（委任状）は代理人欄も含め、すべて委任者本人が記入ください。

郵送による申請の場合は、被保険者本人のご住所（送付先届により送付先を指定しているときは、その住所）へ郵送いたします。
申請書下部の委任欄は記入しないでください。（記入された場合も、被保険者本人への郵送とさせていただきます。）