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医療費が高額になったとき(70歳未満の方)

更新日:2016年12月1日

医療費の自己負担額が高額になり、限度額を超えた場合、超えた分は高額療養費として、申請により支給されます。

目次

1.高額療養費の計算方法

高額療養費の計算対象の自己負担額から、世帯の所得によって判定される限度額を引いた額が、支給額となります。計算は月単位となります。

【1】自己負担限度額

自己負担限度額は世帯内の国保加入者の所得の合計によって判定されます。所得の判定は前年(1月から7月の診療分は前々年)の所得を適用します。
該当診療月から数えて過去12ケ月間に、同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上(※)あった場合には、4回目から自己負担限度額が下がります。
※所沢市の国民健康保険での支給分に限ります。社会保険や他市町村の国保等から切り替わった場合、支給回数は引き継がれません。

70歳未満の方の自己負担限度額
適用区分 所得要件 3回目まで 4回目以降

901万円超 252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 140,100円
600万円超から901万円以下 167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 93,000円
210万円超から600万円以下 80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 44,400円

210万円以下
(住民税非課税世帯を除く)

57,600円
住民税非課税世帯 35,400円 24,600円

※「所得」とは、国民健康保険税の算定の基礎となる、基礎控除後の総所得金額等の金額です。
※国民健康保険の加入者で、所得の申告をされていない方がいる世帯は、もっとも高い自己負担限度額(区分ア)になります。
※住民税非課税世帯とは、世帯主及び国民健康保険被保険者全員が住民税非課税である世帯です。
※住民税非課税世帯の判定にも、住民税等(収入がない・少ない)の申告が必要となります。

【2】自己負担額の計算

(1)基本的な計算方法

  • 個人ごとの計算です
  • 月の1日から末日までの受診について一カ月として計算します
  • 同じ医療機関でも、医科入院・医科外来・歯科入院・歯科外来に分けて計算します
  • 同じ薬局でも処方元の病院ごとに計算します

(2)合わせて計算できるもの

  • 院外処方により薬局で調剤を受けた場合、薬局で支払った自己負担額を、処方元の医療機関での自己負担額に含めて計算します
  • 一つの世帯内で、同月内に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合、それらを合算します

(3)計算に含められないもの

  • 健康保険適用外のもの

例:自費分、先進医療、歯科での自由診療や材料差額診療等

  • 入院時の差額ベッド代・食事代

 
 
※医療の受診をされる場合に、災害やその他特別な事情により一部負担金の支払いが困難で、条件に当てはまるときには、減免が認められることがあります。

2.高額療養費の申請方法

通常、高額療養費に該当する世帯には、対象となる診療月の約3ケ月後に、高額療養費支給申請書をお送りいたします。
※病院からの請求を元に計算しているため、その状況によっては発送時期が遅れる場合があります。

【1】申請に必要なもの

  • 高額療養費支給申請書
  • 官公署発行の身分証明書(国民健康保険証・運転免許証・パスポート等)
  • 該当の領収書

※医療機関の会計での端数処理等により、領収書記載の自己負担額と、申請書記載の自己負担額が異なる場合があります。申請書記載の自己負担額は、病院から所沢市国民健康保険への請求(レセプト)に基づいています。

  • 世帯主名義の口座がわかるもの
  • マイナンバーがわかるもの(世帯主・申請者・療養を受けた方の分)

【2】申請場所

  • 所沢市役所国民健康保険課の窓口(低層棟1階9番窓口)

※市民課と同じ並びにあります。

  • 郵送による申請もできます(【5】郵送による申請方法を参照下さい)

【3】申請期間

  • 診療月の翌月1日から2年を過ぎると時効となります

【4】支給金額の支払方法

  • 世帯主名義の口座に後日入金
  • 振込日は

(1)1日から15日に申請を受け付けたものは、月末入金予定
(2)16日から31日に申請を受け付けたものは、翌月15日に入金予定
※申請期間、振込日は休祭日等により変更になります

【5】郵送による申請方法

  • お送りした申請書の太枠内に、必要事項(世帯主振込口座、住所、電話番号、氏名、マイナンバー)をご記入のうえ、該当の領収書の写しと本人確認書類の写しと一緒に郵送して下さい。
  • 平成28年1月1日以降に高額療養費の申請をされた方については、2回目以降のマイナンバーの記入と本人確認書類の写しの添付は不要です。
  • 郵送には、同封されている返信用封筒をご利用下さい。

3.高額介護合算療養費について

国民健康保険と介護保険の自己負担が高額になる場合に負担を軽減する制度です。
8月1日から翌年7月31日までの1年間における、国民健康保険と介護保険の自己負担額の合計が、下記の自己負担限度額を超えた場合、その超えた分が「高額介護合算療養費」として支給されます。
支給対象となる方には、国民健康保険課から申請書をお送りいたします。

国民健康保険か介護保険のどちらかで自己負担額が0円の場合、対象外となります。
合算の対象となるのは、それぞれの保険において、1カ月の自己負担限度額を適用した上で負担する金額です

70歳未満の方の自己負担限度額(平成27年8月診療分以降)
適用区分 所得要件 自己負担限度額(年額)
901万円超 212万円
600万円超~901万円以下 141万円
210万円超~600万円以下 67万円

210万円以下
(住民税非課税世帯を除く)

60万円
住民税非課税世帯 34万円

お問い合わせ

所沢市 健康推進部 国民健康保険課
住所:〒359-8501 所沢市並木一丁目1番地の1 低層棟1階
電話:04-2998-9131
FAX:04-2998-9061

a9131@city.tokorozawa.lg.jp

本文ここまで


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