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高額療養費の計算例(70歳以上75歳未満の方)

更新日:2018年3月30日

一部負担額とは

計算の対象となる「一部負担額」は、総医療費×負担割合によって計算されます。
70歳以上の方については、現在負担割合が、1割・2割・3割に分かれているので、総医療費に該当の負担割合をかけて一部負担額を算出します。
※他の高額療養費のページでは、「自己負担額」と表記しています。
※このページでは、平成29年8月診療分から平成30年7月診療分まで(パターン1)平成30年8月診療分から(パターン2)二つのパターンでの自己負担限度額で計算しています。

平成29年8月診療分から平成30年7月診療分までの計算例(パターン1-1から1ー3参照)

パターン1-1.外来のみの場合

  • 71歳のAさんと、72歳のBさんの二人世帯
  • 所得区分は「一般」で、負担割合は「2割
  • AさんはW病院とX病院を、BさんはY病院とZ病院を外来で受診
  • 総医療費はW病院:2万円、X病院:10万円、Y病院:1万円、Z病院:3万円

このケースでは4000円支給されます

このケースでは支給されません

パターン1-2.外来分に加えて、入院分もある場合

  • 71歳のAさんと72歳のBさんの二人世帯
  • 所得区分は「一般」で、負担割合は「2割
  • AさんはW病院で外来受診し、X病院で入院した
  • BさんはY病院とZ病院で外来受診した
  • 総医療費はW病院:2万円、X病院:30万円、Y病院1万円、Z病院:10万円

高齢受給者証により窓口でお支払する金額が限度額までに抑えられます

この世帯においては、20000円が支給されます

パターン1-3.同じ世帯の70歳未満の方も、高額な医療機関にかかった場合

  • パターン2と同様にAさんとBさんが医療にかかっている
  • 加えて、同じ世帯に45歳のCさんがいるとする
  • 国保世帯全体での所得区分は「区分エ
  • CさんはV病院で入院し、総医療費は20万円であった(一部負担額は6万円)

ポイント》70歳以上75歳未満の方の外来分、外来+入院分の計算をした後、70歳未満の方の一部負担額も合算して計算することができます。ただし、70歳未満の方の場合、一部負担額が21,000円を上回らない分については、合算することができません。

この世帯においては、合計で80000円支給されます

平成30年8月診療分からの計算例(パターン2-1から2ー3参照)

パターン2ー1.外来のみの場合

  • 71歳のAさんと、72歳のBさんの二人世帯
  • 所得区分は「一般」で、負担割合は「2割
  • AさんはW病院とX病院を、BさんはY病院とZ病院を外来で受診
  • 総医療費はW病院:2万円、X病院:10万円、Y病院:1万円、Z病院:3万円

Aさんは2割負担であり、所得区分は一般になるため、外来での自己負担額は18,000円となります。一部負担額はW病院で20,000円×0.2=4,000円、X病院で100,000円×0.2=20,000になります。X病院での支払いについては、窓口支払いの時点で限度額が適用されるため、18,000円までの支払いに抑えられます。70歳以上の方で外来のみの場合、個人単位でかかった一部負担額をすべて合算して高額療養費の計算をすることができます。よって支給額は、18,000円+4,000円-18,000円=4,000円となります。

Bさんは2割負担で、所得区分は「一般」になるため、外来のみの自己負担限度額は18,000円になります。一部負担額はY病院で10,000円×0.2=2,000円、Z病院で30,000円×0.2=6,000円になります。70歳以上で外来のみの場合、個人単位でかかった一部負担額をすべて合算して高額療養費の計算をすることができます。よって計算対象額は2,000円+6,000円=8,000円になり、自己負担限度額を超えないため、支給額は発生しません。

パターン2ー2.外来分に加えて、入院分もある場合

  • 71歳のAさんと72歳のBさんの二人世帯
  • 所得区分は「一般」で、負担割合は「2割
  • AさんはW病院で外来受診し、X病院で入院した
  • BさんはY病院とZ病院で外来受診した
  • 総医療費はW病院:2万円、X病院:30万円、Y病院:1万円、Z病院:10万円

Aさん、Bさんは2割負担であり、所得区分は一般になるため、自己負担限度額は、外来で18,000円、入院で57,600円となります。外来の一部負担額は、W病院で20,000円×0.2=4,000円、Y病院で10,000円×0.2=2,000円、Z病院で100,000円×0.2=20,000円になります。Z病院での支払いについては、窓口支払いの時点で限度額が適用されるため、18,000円までに抑えられます。入院の一部負担額は、X病院で300,000円×0.2=60,000円になります。この分については、入院の限度額が適用されるため、57,600円までの支払いに抑えられます。

70歳以上の方の高額療養費を計算する際は、まず個人単位で外来分を計算します。Aさんについては、W病院で4,000円の一部負担額を支払っています。限度額の18,000円を上回っていないので、この段階では高額療養費は発生しません。Bさんについては、Y病院で2,000円、Z病院で18,000円の一部負担額を支払っています。高額療養費の支給額は、2,000円+18,000円-18,000円(限度額)=2,000円となります。次に、世帯単位で外来分+入院分の計算をします。Aさんの一部負担額は、外来分としてW病院での4,000円、入院分としてX病院での57,600円になります。Bさんの一部負担額は、外来分として限度額いっぱいの18,000円となります。高額療養費の支給額は、4,000円+57,600円+18,000円-57,600円=22,000円になります。よってこの世帯への支給額は2,000円(外来分)+22,000円(外来分+入院分)=24,000円になります。

パターン2ー3.同じ世帯の70歳未満の方も、高額な医療機関にかかった場合

  • パターン2と同様にAさんとBさんが医療にかかっている
  • 加えて、同じ世帯に45歳のCさんがいるとする
  • 国保世帯全体での所得区分は「区分エ」
  • CさんはV病院で入院し、総医療費は20万円であった(一部負担額は6万円)

《ポイント》70歳以上75歳未満の方の外来分、外来+入院分の計算をした後、70歳未満の方の一部負担額も合算して計算することができます。ただし、70歳未満の方の場合、一部負担額が21,000円を上回らない分については、合算することができません

AさんとBさんについては、パターン2と同様の条件なので、個人単位の外来分の計算で2,000円、世帯単位の外来分+入院分の計算で22,000円の支給額が発生します。Cさんは区分「エ」なので、自己負担限度額は57,600円になります。この段階で計算の対象となるのは、70歳以上75歳未満のAさんとBさんが負担している57,600円と、70歳未満のCさんが負担している60,000円になります。高額療養費支給額は、57,600円+60,000円-57,600円=60,000円になります。よって、この世帯全体の高額療養費支給額は、2,000円+22,000円+60,000円=84,000円になります。

お問い合わせ

所沢市 健康推進部 国民健康保険課
住所:〒359-8501 所沢市並木一丁目1番地の1 低層棟1階
電話:04-2998-9131
FAX:04-2998-9061

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