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高額療養費の計算例(70歳未満の方)

更新日:2016年12月1日

一部負担額とは

計算の対象となる「一部負担額」は、総医療費×負担割合によって計算されます。
70歳未満の方については、一般的には負担割合が3割になるので、総医療費に0.3をかけて一部負担額を算出します。
※他の高額療養費のページでは、「自己負担額」と表記しています。

目次

パターン1.基本的な高額療養費の計算

  • 35歳のAさんの一人世帯
  • 所得区分は「区分エ」
  • X病院の外来のみの受診
  • 総医療費はX病院:50万円

Aさんは3割負担なので、一部負担額は500,000×0.3=150,000円になります。また、Aさんの所得区分は「エ」なので、自己負担限度額は57,600円になります。よって支給額は、150,000円-57,600円=92,400円になります。

パターン2.区分「ウ」における限度額の計算

  • 40歳のAさんの一人世帯
  • 所得区分は「区分ウ」
  • X病院の外来のみ受診
  • 総医療費はX病院:50万円

《ポイント》所得区分が「ア」「イ」「ウ」の方の場合、総医療費が高額になると、限度額に加算されます

Aさんの負担割合は3割なので、500,000円×0.3=150,000円になります。また、Aさんは所得区分が「ウ」であるため、自己負担限度額は80,100円+(総医療費500,000円ー267,000円)×1%=80,100円+2,330円=82,430円になります。よって支給額は、150,000円ー82,430円=67,570円になります。

パターン3.世帯内で合算がある場合

  • 60代夫婦のAさん、Bさんと、30歳の娘Cさんの三人世帯
  • 所得区分は「区分オ」
  • AさんはX病院、BさんはY病院、CさんはZ病院で受診
  • 総医療費はX病院:10万円、Y病院:8万円、Z病院:6万円

《ポイント》一部負担額が21,000円を上回る医療を複数受けた場合、それらを合算して高額療養費の計算をすることができます

それぞれ3割負担のため、一部負担額は、Aさんが100,000円×0.3=30,000円、Bさんが80,000円×0.3=24,000円、Cさんが60,000円×0.3=18,000円になります。このうち世帯で合算できるのは、一部負担額が21,000円を超えるもののみになるため、今回合算の対象になるのは、Aさんが受診したX病院分と、Bさんが受診したY病院分になります。このため、計算対象になる金額は、30,000円+24,000円=54,000円になります。また、この世帯の所得区分は「オ」であるため、自己負担限度額は35,400円になります。よって支給額は、54,000円ー35,400円=18,600円になります。

《補足》70歳未満の方1人で、上記のように3つ医療機関にかかった場合も、同様に計算します

パターン4.病院からの処方せんにより、薬局で調剤を受けた場合の計算

  • 40歳のAさんの一人世帯
  • 所得区分は「区分オ」
  • X病院とY1病院を受診し、Y1病院からの院外処方(※)により、Y2薬局で調剤を受けた
  • 総医療費はX病院:8万円、Y1病院:6万円、Y2薬局:3万円

院外処方とは、診療を受けた病院で調剤を受けるのではなく、病院からの処方せんにより、別の薬局で調剤を受けること

《ポイント》院外処方があると、薬局で支払った一部負担額を、処方元の医療機関での一部負担額に含めて、高額療養費の計算を行うことができます

Aさんは3割負担なので、一部負担額は、X病院で80,000円×0.3=24,000円、Y1病院で60,000円×0.3=18,000円、Y2薬局で30,000円×0.3=9,000円になります。このうち、合算して高額療養費の計算ができるのは、一部負担額が21,000を超える受診分のみとなりますが、処方元の病院と処方先の薬局での一部負担額の合計が21,000円を超えれば、両方とも合算することができます。今回合算の対象になるのは一部負担額が21,000円を超えているX病院分と、処方元と処方先での一部負担額の合計が21,000円を超えているY1病院分とY2薬局分になります。計算対象になる額は、24,000円+18,000円+9,000円=51,000円になります。また、この世帯の所得区分は「オ」なので、自己負担限度額は35,400円になります。よって支給額は、51,000円ー35,400円=15,600円になります。

パターン5.高額療養費の支給が複数回あった場合

  • 50歳のAさんの一人世帯
  • 所得区分は「区分エ」
  • 平成27年1月から12月までの間、毎月X病院を受診

《ポイント》該当診療月から数えて過去12カ月間に、同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目から自己負担限度額が下がります

Aさんは3割負担で、所得区分が「エ」なので、自己負担限度額は57,600円である。まず、Aさんは1、2、7月について、一部負担額が57,600円を超える医療にかかりました。この場合、8月以降の自己負担限度額は57,600円から44,400円に下がります。そのため、11月について一部負担額が57,600円に超えていませんが、44,400円を超えているため、高額療養費の支給が発生します。

下がった限度額を超えたことにより支給が発生した分も、この回数に含めることができます。
所得区分が変わった場合でも、この回数はリセットされません。ただし、加入されている保険が切り替わった場合等は、この回数は引き継がれません。

お問い合わせ

所沢市 健康推進部 国民健康保険課
住所:〒359-8501 所沢市並木一丁目1番地の1 低層棟1階
電話:04-2998-9131
FAX:04-2998-9061

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