介護保険様式集

更新日：2023年9月26日

介護保険課で使用する様式のリンク集です。
詳細は各リンク先を確認してください。

様式名 URL

介護保険〔要介護認定・要支援認定〕申請書

介護保険の新規認定申請について
介護保険の更新認定申請について
介護保険の変更認定申請について

介護保険負担限度額認定申請書
介護保険負担限度額認定同意書

 介護保険負担限度額認定証
介護保険被保険者証等再発行申請書 介護保険被保険者証等の再交付申請書

介護保険関係書類送付先（登録・変更・廃止）届

 介護保険関係書類送付先（登録・変更・廃止）届
居宅サービス計画作成（変更）届出書 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（様式11号）
介護保険料還付金口座振替依頼書兼申立書 介護保険被保険者がお亡くなりになられたとき
介護保険利用者負担助成金申請書 所沢市介護保険利用者負担助成金制度
高額介護サービス費等委任状 介護保険高額介護サービス費の支給
所沢市要介護認定等情報提供依頼書 【市民用】所沢市要介護認定等の審査判定に係る情報提供
居宅サービス計画等関係情報提供依頼書 【事業者用】居宅サービス計画関係に係る情報提供
介護報酬算定要件確認情報提供依頼書 【事業者用】介護報酬算定要件確認に係る情報提供
認定調査票（特記事項） 【事業者向け】認定調査票特記事項
介護認定結果取り置き申請 介護認定結果取り置き申請ページ
介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票 介護保険住所地特例施設入所・退所・連絡票

介護保険住宅改修費支給申請書（改修前）
介護保険住宅改修費支給申請書（改修後）
住宅改修が必要な理由書
住宅改修費受領委任払いに関する同意書兼委任状
住宅の所有者の承諾書
住宅改修費に係る住宅改修費用額明細書兼確認書

 介護保険住宅改修費の支給

紙おむつ購入費支給（変更）申請書
診療情報提供書

 介護保険紙おむつ購入費の支給

福祉用具貸与に係る確認書
診療情報提供書

 介護保険・軽度者への福祉用具貸与

福祉用具購入費支給申請書申請書
福祉用具購入に係る購入費用額明細書兼確認書
福祉用具購入費受領委任払いに関する同意書兼委任状
排泄予測支援機器確認調書

 介護保険福祉用具購入費の支給

関連リンク

【介護サービス事業者(総合事業含む)向け】様式集

事業所の新規、更新、変更申請等はこちらを参照してください。

お問い合わせ

所沢市　福祉部　介護保険課
住所：〒359-8501　所沢市並木一丁目1番地の1　高層棟1階
電話：04-2998-9420
FAX：04-2998-9410

a9420@city.tokorozawa.lg.jp

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